MATKUSTAJAVAKUUTUS. SYDÄMEN JA MUNUAISTEN VAJAATOIMINTA. MATKASAIRAUS. ENNEN MATKAA ALKANEEN SAIRAUDEN ÄKILLINEN PAHENEMINEN.

Vaatimukset LH vaati, että vakuutuksesta korvataan kaikki hoitokulut matkasairauden hoitokuluina, omaisen meno-paluulento Espanjaan sekä käyttämättä jäänyt paluulento 12.1.2016.

Kysymyksessä on matkalla alkanut matkasairaus ja sen aiheuttamat kulut tulee korvata vakuutuksesta. Vakuutusyhtiön korvauspäätös poikkeaa oleellisesti sairauden syistä ja vakuutusehdoista. Vakuutusehtojen mukaan hoitokuluissa ei ole ylärajaa.

LH pyytää lautakuntaa ottamaan kantaa, onko vakuutusyhtiön toiminta ollut hyvän tavan ja lain mukaista. Kun LH oli joutunut sairaalahoitoon, hänelle ilmoitettiin, ettei vakuutusturva kata kuin seitsemän ensimmäistä vuorokautta vakuutusehtomuutosten vuoksi. LH toteaa, että sairaalassa tehtyjen tutkimusten mukaan hänellä todettiin munuaisten vajaatoiminta. Kysymyksessä oli akuutti munuaissairaudesta johtuva kohtaus. LH:lla ei ole aikaisemmin ollut munuaisissa vikaa.

LH sai viikon kuluttua poikansa Suomesta tuekseen niin, että hän pääsi sairaalasta pois. Poika oli varannut paluulentoliput noin viikon päähän, mutta LH oli edelleen niin huonokuntoinen, ettei voinut lähteä pitkälle lennolle. Suomeen LH palasi 24.2.2016.

Vastaus Vakuutusyhtiö kiistää vaatimukset ja katsoo, ettei perusteita korvauspäätöksen muuttamiselle ole.

Vakuutusyhtiön matkustajavakuutuksen perusteella maksettiin hoitokulut ensimmäisen seitsemän vuorokauden ajalta. Tämän jälkeen aiheutuneista kuluista korvausta ei maksettu, koska kyseessä ei ole ollut matkalla alkanut sairaus. Matkalla alkaneen sairauden hoitokuluja maksetaan ilman hoitokulujen ylärajaa 120 päivää hoidon alkamisesta kun taas olemassa olevan sairauden pahenemista maksetaan seitsemän vuorokautta hoidon alkamisesta.

SOS Internationalin lääkärin mukaan potilas kirjattiin sisään sairaalaan hengitysvaikeuksien vuoksi. Lisäksi oireena oli jalkojen turvotus ja väsymys. Rintakehän röntgenkuvassa oli merkkejä sydänperäisestä viasta. Hoitona aloitettiin nesteenpoistolääkitys, nitroglyseriini ja happi ja potilas siirrettiin teho-osastolle. Lääkärin merkinnän 23.12.2015 mukaan hoitavan nefrologin arvio munuaissairauden syystä oli, että se oli aiheutunut sydämen toimintahäiriöistä (vajaatoiminnasta).

Vakuutettua koskevista sairauskertomuksista ilmenee, että hänellä on ollut vuodesta 2010 lähtien angina pectorikseen sopivia rintatuntemuksia. Hänelle on tehty sepelvaltimoiden pallolaajennus ja asetettu lääkestentti 6.10.2010. Sydämen vajaatoimintaa on hoidettu ainakin vuodesta 2013 lähtien. Keskussairaalan merkintöjen mukaan vakuutettu oli 26.4.2013 hakeutunut hoitoon hengenahdistuksen ja rintakivun vuoksi ja hänellä oli jalkojen turvotusoireita. Osastojaksolla todettiin kreatiniinin kohoaminen ja lievä munuaisten vajaatoiminta. Vakuutetun muita kroonisia sairauksia ovat diabetes, verenpaine, polyneuropatia, vasemman lonkan artroosi ja TIA-oireet.

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtojen kohtaan HE160, joka on ollut samansisältöinen 1.5.2010 alkaen.

Sydämen vajaatoiminta on sairaus, jossa sepelvaltimotauti, verenpainetauti, sydämen rakenteellinen vika tai muu syy aiheuttaa sydämen toiminnanvajauksen. Vakuutetulla on todettu sepelvaltimotauti ja häntä on hoidettu sydämen vajaatoiminnan vuoksi ennen matkaa. Myös munuaisten lievää vajaatoimintaa ja kreatiniinin kohoamista on hoidettu kotimaassa ennen matkaa. Munuaisten vajaatoiminta liittyy olennaisena osana muihin sairauksiin (sydämen vajaatoiminta, diabetes ja valtimon kovetustauti). Seerumin kreatiniinin lievän nousun syynä voi olla myös vähentynyt munuaisperfuusio, esimerkiksi sydäninsuffienssin yhteydessä. Koska kyseessä on krooninen, etenevä sairaus, joka ei parane, mutta voi olla oireeton/hoitotasapainossa lääkityksen avulla, yhtiö on katsonut, että 17.12.2015 aloitettu hoito sydämen vajaatoimintaan on ollut ennestään olleen sairauden äkillistä pahenemista, jota vakuutus korvaa ehtojen mukaisesti seitsemän vuorokauden ajalta. Tämä on osuus on korvattu SOS Internationalin antamalla maksusitoumuksella hoitoon 17.–23.12.2015. Sydämen vajaatoiminnan ja siihen liittyvän munuaisten vajaatoiminnan jatkohoitokulut eivät ole vakuutuksen perusteella korvattavia akuutin matkasairauden hoitokuluja.

Hoidon edetessä munuaisten vajaatoiminta on ollut hoitavan lääkärin ja SOS Internationalin asiantuntijalääkärin arvion mukaan seurausta sydämen vajaatoimintaan liittyvistä verenkierto-ongelmista, sydämen vajaatoimintaan käytetystä nesteenpoistolääkityksestä ja mahdollisesti myös tulovaiheessa tehdystä varjoainekuvauksesta, joka voi rasittaa munuaisia. Tämä on kirjattu lääkärinlausuntoon 23.12.2015. Munuaisten lievää vajaatoimintaa on hoidettu Suomessa ennen matkaa. Näin ollen munuaisten vajaatoiminnan katsotaan liittyvän ennen matkaa alkaneeseen sairauteen, jonka ensiapuluonteisia kuluja on korvattu jo seitsemän vuorokauden ajalta.

Ennen matkaa alkaneen sairauden äkillisenä pahenemisena korvataan matkustajavakuutuksesta vain ensiapuluonteisia hoitokuluja, ei matkakuluja. Näin ollen korvausta ei makseta lähiomaisen lentokuluista matkakohteeseen ja takaisin, eikä käyttämättä jääneestä paluulennosta.

Selvitykset Lautakunnalla on ollut käytettävissään vakuutettua koskevat potilaskertomustiedot keskussairaalasta 8.9.2010–30.8.2015 sekä sairaalahoidosta Teneriffalla 17.-31.12.2015, mukaan lukien vakuutusyhtiön käyttämän matkahätäpalvelun lääkärin lausunnot 17.–23.12.2015.

Keskussairaalan potilaskertomusmerkinnän 26.4.2013 mukaan potilas hakeutunut hoitoon rintakivun ja hengenahdistuksen vuoksi. Hoitoaika sairaalassa oli 27.4.–3.5.2013. Diagnoosi oli sydämen vajaatoiminta. Merkinnän 30.4.2013 mukaan osastolle tulon jälkeisenä yönä potilaalla oli alkanut ripulointi ja hänen painonsa oli pudonnut noin neljä kiloa. Potilas oli kuivunut. Potilaskertomusmerkinnän 3.5.2013 mukaan laboratoriokokeissa todettiin kreatiniinin kohoaminen ad 118 ja laskeminen ad 99, josta GFR (hiussuonikerästen suodatusnopeus) CKD-EPI -kaavalla 66 ml/min eli lievä munuaisten vajaatoiminta.

Espanjalaisen sairaalan potilaskertomustietojen mukaan pääasialliset diagnoosit olivat akuutti munuaisinsuffisienssi, multifaktorinen (akuutti munuaisten vajaatoiminta, monitekijäinen), pulmonaarihypertensio (keuhkoverenpainetauti), dilatoiva kardiomyopatia (sydäntä laajentava sydänlihassairaus), lievä hyponatremia (veren natriumniukkuus), hyperkalemia (veren kaliumrunsaus), vaikea hyperurikemia (veren virtsahapon runsaus), mahdollisesti kihtikohtaus, hypoalbuminemia (veren albumiinin niukkuus), verenpainetauti ja kakkostyypin diabetes.

Matkahätäpalvelun lääkärin 23.12.2015 antamassa lausunnossa todetaan, että vakuutettua hoitaneen lääkärin ja matkahätäpalvelun lääkärin mukaan munuaisten vajaatoiminta oli seurausta sydämen vajaatoimintaan liittyvistä verenkierto-ongelmista, sydämen vajaatoimintaa käytetystä nesteenpoistolääkityksestä ja mahdollisesti myös tehdystä varjoainekuvauksesta, joka voi rasittaa munuaisia.

Ratkaisun perustelut

Vakuutusehdot

Vakuutusehtojen HE160 Matkustaminen kohdan 2 (Matkasairauden määritelmä) mukaan matkustajavakuutuksen perusteella korvattava matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, josta selviä sairausoireita on ilmennyt vasta matkan aikana tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa vasta matkalla.

Matkasairaudeksi katsotaan myös jo ennestään olleen sairauden äkillinen paheneminen ja välitöntä hoitoa vaativa raskaudentilan muutos matkan aikana, mikäli vakuutettu on matkalle lähtiessään ollut oireeton ja tällainen muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen ja odotettavissa.

Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan ensiapuluonteinen matkalla annettu hoito, enintään seitsemän vuorokautta hoidon alkamisesta.

Matkustajavakuutuksen perusteella korvataan matkasairauden hoitokuluja enintään 120 päivää hoidon aloittamisesta.

Ehtokohdan 3 (Korvaaminen) mukaan vakuutus korvaa matkan aikana Vakuutusyhtiön etukäteen hyväksymät matka- ja majoituskustannukset yhden lähiomaisen matkasta vakuutetun luo ja takaisin lähiomaisen asuinpaikkakunnalle, mikäli vakuutettu on hoitavan lääkärin mukaan hengenvaarallisessa tilassa tai kyseessä on vakavasti sairastunut tai vammautunut alle 15-vuotias henkilö.

Ehtokohdan 3.2 mukaan vakuutus korvaa

-matkan keskeytymisen eli alkaneen matkan muuttumisen

- matkan peruuntumisen eli matkalle lähdön estymisen

- matkalta myöhästymisen

- matkan odottamisen.

Keskeytymis- tai peruuntumiskulut korvataan, jos ne aiheutuvat

-vakuutetun äkillisestä, vakavasta sairastumisesta, vammautumisesta tai kuolemasta.

Vakuutus korvaa matkan keskeytymisen vuoksi

- muuttuneen kotiinpaluun järjestämisestä aiheutuneet välttämättömät ylimääräiset matka- ja majoituskustannukset matkakohteessa ja paluumatkalla.

Asian arviointi

Asiassa esitetyn selvityksen mukaan vakuutetulla on ollut sydänoireita vuodesta 2010 lähtien ja häntä on hoidettu sydämen vajaatoiminnan vuoksi vuodesta 2013 lähtien. Vakuutettu joutui 17.12.2015 Espanjassa sairaalahoitoon. Häntä hoidettiin aluksi sydänoireiden vuoksi, mutta oireiden jatkuessa todettiin munuaisten vajaatoiminta. Vakuutettua Espanjassa hoitaneen lääkärin ja vakuutusyhtiön matkahätäpalvelun käyttämän asiantuntijalääkärin arvion mukaan munuaisten vajaatoiminta aiheutui sydämen vajaatoimintaan liittyvistä verenkierto-ongelmista, sydämen vajaatoimintaan käytetystä nesteenpoistolääkityksestä ja mahdollisesti myös tehdystä varjoainekuvauksesta.

Lautakunnalle esitetystä selvityksestä ei ilmene, että vakuutetulla olisi diagnosoitu munuaisten vajaatoimintaa ennen matkaa. Keskussairaalan potilaskertomusmerkinnästä ilmenee, että vakuutetulla oli sydämen vajaatoimintaan liittyvällä sairaalahoitojaksolla 27.4.–3.5.2013 todettu kreatiniiniarvon kohonneen ja kreatiniiniarvosta laskukaavalla saadun GFR-arvon laskeneen. Potilaskertomusmerkinnän mukaan nämä arvot kuvastivat huonontunutta munuaistoimintaa (lievää munuaisten vajaatoimintaa).

Lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutetun äkillinen munuaisten vajaatoiminta liittyi hänellä ennestään olleeseen sydämen vajaatoimintaan. Vakuutetulla oli noin kaksi ja puoli vuotta ennen nyt kyseessä olevaa sairastumista todettu sydämen vajaatoimintaan liittyneen sairaalahoitojakson yhteydessä huonontuneeseen munuaistoimintaan viittaavia tutkimustuloksia. Kysymys oli tuolloin tilanteesta, jossa vakuutetun elimistö oli ripulista johtuen kuivunut eikä tutkimustulosta siten voi pitää osoituksena munuaissairaudesta. Potilaskertomusmerkinnöissä ei ole mainintaa munuaisten vajaatoimintaa koskevasta diagnoosista eikä kyseistä hoitojaksoa seuraavien keskussairaalakäyntien merkinnöissä ole mainintaa kohonneista kreatiniiniarvoista tai huonontuneesta munuaistoiminnasta. Lautakunta katsoo, että vaikka munuaisten vajaatoiminta on ollut seurausta vakuutetulla ennestään olleesta sairaudesta, kyse on vakuutusehtojen tarkoittamasta lääkärinhoitoa vaatineesta sairaudesta, josta ilmeni selviä oireita vasta matkan aikana. Sairaalahoito 23.12.2015 jälkeen on pääosin aiheutunut matkasairautena pidettävästä munuaisten vajaatoiminnasta, minkä vuoksi se tulee korvata vakuutuksesta.

Lähiomaisen matkakulut voivat vakuutusehtojen mukaan tulla korvattaviksi matkasairauden hoitokuluina ainoastaan silloin, kun vakuutettu on hengenvaarallisessa tilassa tai vakuutettu on alle 15-vuotias. Tässä tapauksessa selvitys ei osoita, että vakuutettu olisi ollut hengenvaarallisessa tilassa, joten lähiomaisen matkakulut eivät oikeuta korvaukseen.

LH on vaatinut korvausta myös lentolipusta, jonka hänen poikansa oli hankkinut hänelle kotiinpaluuta varten ja joka jäi käyttämättä, kun LH ei ollut riittävän hyvässä kunnossa palatakseen kotiin. Vakuutusehtojen kohdassa 3.1 on määritelty korvattavat matkasairauden hoitokulut. Matkasairauden alkamisen jälkeen hankittu paluukuljetus ei sisälly korvattaviin hoitokuluihin. Kysymyksessä ei myöskään ole ehtokohdan 3.2 mukainen matkan keskeytyminen eli alkaneen matkan muuttuminen. Vakuutetulla ei siten ole oikeutta korvaukseen käyttämättä jääneestä lentolipusta.

Suositus Kuluttajariitalautakunta suosittaa, että Vakuutusyhtiö maksaa LH:lle vakuutusehtojen mukaisen korvauksen sairaalahoidosta myös 23.12.2015 jälkeen.

Päätös oli yksimielinen.